Carlos Tewel (compilador)

Jaime Tallis (coord.)

Jorge Casarella,
Nora Dangiola,
Liliana Kaufmann,
Daniel Lago,
Jaime Tallis,
Sandra Veneziale

Carlos Tewel (compilador)
Hilda Catz
Mirta Iwan
Graciela Ball
Juan Vasen
Norma, Bruner
Sara Zusman de Arbiser
Daniel Lago
Patricia Morandini Roth
Eva Rotemberg

En los últimos años, notamos una creciente patologización de la infancia que se manifiesta en clasificaciones diagnósticas ligadas al etiquetamiento, a la medicalización y a distintos aspectos punitivos sobre conductas que no se encuentran dentro de los parámetros de “normalidad”.

Entre los diagnósticos más difundidos en la actualidad, encontramos, entre otros,  al Trastorno del Espectro Autista (TEA), y el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADD).

Sin embargo, nuestro compromiso con la clínica psicoanalítica durante más de treinta y cinco años de práctica ininterrumpida, nos lleva a repensar estos diagnósticos y su tratamiento. En particular, nos hemos dedicado al abordaje clínico de niños, niñas y adolescentes que han sido diagnosticados como autistas.

Los signos más relevantes en estos niños^[1] son el aislamiento, reflejado como indiferencia al medio y a las otras personas, la falta de reacción al separarse de la madre, aún siendo muy pequeños, la ausencia de contacto y de respuesta anticipatoria, el rocking (balanceo), conductas autoagresivas sin registro de dolor, retraso en la locomoción, movimientos estereotipados (como por ejemplo dar palmadas, girar objetos, mirar fijamente objetos que giran, como por ejemplo un ventilador, un  lavarropas,  y perturbaciones del lenguaje (desde la no adquisición del habla hasta un lenguaje sin valor comunicacional).

Entendemos, que, en lugar de utilizar la nomenclatura del DSM que denomina “trastornos del espectro autista” a esta variada serie de signos y síntomas, es mas adecuado llamar “patologías graves en la infancia” a estos cuadros psicopatológicos. Asimismo, decidimos utilizar la denominación “niños severamente perturbados” de modo tal de no restringir el diagnóstico al término autismo ni a la denominación “trastornos del espectro autista”. El enfoque del DSM coincide con el paradigma biomédico de los manuales diagnósticos americanos cuyos procedimientos consisten en el agrupamiento de signos y síntomas sin tener en cuenta la singularidad del paciente, su historia y su devenir, alejados de la concepción psicoanalítica desde la cual los  pensamos.

Ahora bien, ¿cómo podemos entender, en cambio, estos signos de aislamiento, perturbaciones en el lenguaje, movimientos estereotipados, dificultades en la locomoción, conductas auto y heteroagresivas?

Desde el psicoanálisis, proponemos que no se trata solo de fallas en la conducta, sino que hay fallas en la constitución subjetiva y que es necesario tender hacia una construcción del Yo en estos niños.

A continuación desarrollaremos el tema partiendo de S. Freud complementándolo con autores posteriores. Sabemos que el Yo no aparece de entrada en el psiquismo humano (Freud, 1914). El cuerpo erógeno y pulsional no surge desde el nacimiento, sino que es una construcción paulatina que siempre se da en vínculo con otros (Freud, 1895, 1915, 1923). El proceso de construcción del yo y del otro implica la posibilidad de alejarse del cuerpo real de la biología (el cachorro humano del cual nos habla Freud, y que siempre

De hecho, la primera aproximación al Yo en la obra freudiana se encuentra en el Proyecto de Psicología para Neurólogos (1895). Allí, Freud describe un Yo que cumple una función inhibidora y defensiva, y a su vez está relacionado con la memoria, ya que su origen está articulado con la retención de carga de las huellas mnémicas. El yo inhibe el proceso primario –que busca la descarga constantemente– y hace posible el proceso secundario, es decir, el pensamiento o, aún más, el recuerdo.

El desarrollo del Yo está ligado con la experiencia y el aprendizaje-memoria que se produce al retener huellas de imágenes, tanto de deseo como motrices, ligado a su vez con el principio de placer-displacer.

En la carta 52 a Fliess (1896), Freud señala que el Yo es un sistema, al cual se le atribuye la conciencia y la posibilidad de realizar identificaciones (en esta época, vinculadas a la paranoia, no necesariamente las mismas que luego aparecerán como estructuras constitutivas del yo).

El aparato psíquico que Freud propone aquí incluye el signo perceptivo, el signo inconsciente y el signo preconsciente. Todos ocupan un espacio entre dos polos, cuyas funciones son la percepción y la conciencia.

En el sistema perceptivo quedan registradas las primeras huellas mnémicas, del lado de la represión originaria (a la izquierda del esquema, antes de la doble línea, es decir, donde están ubicadas las huellas sensoriales). Estas primeras huellas que constituyen la representación cosa se ligan a la representación palabra formando así el sistema Inconsciente-Preconsciente. De esta manera, con este esquema, ya tiene construida la primera tópica de la subjetividad.

Destacamos entonces que lo inconsciente surge cuando la representación cosa se articula a la representación palabra.

A su vez, esto implica que cuando no se produce la articulación de las huellas mnémicas, éstas quedan sin ligadura y se produce un retraimiento masivo de investidura del sistema perceptivo. Es decir, que no se alcanza el estatuto de la representación cosa y, por lo tanto, no se llega a conformar un espacio diferenciado de lo inconsciente.

No hay ligazón entre percepción y conciencia: entonces no se puede constituir el tiempo, el cuerpo, etc. Porque no está investida la conciencia. No hay representaciones mediadoras, puentes, para ligar la conciencia a la percepción. Es pura descarga (Roitman, 1993, p. 65)

Es esencial tomar nota que la posibilidad de realizar la acción específica y evitar la pura descarga, como hemos dicho, se produce únicamente mediante el auxilio ajeno.

El organismo humano es al comienzo incapaz de llevar a cabo la acción específica. Ésta sobreviene mediante el auxilio ajeno: por la descarga sobre el camino de la alteración interior, un individuo experimentado advierte el estado del niño. Esta vía de descarga cobra así la función secundaria, importante en extremo del entendimiento o comunicación, y el inicial desvalimiento del ser humano primordial es la fuente de todos los motivos morales (…) Si el individuo auxiliador ha operado, el trabajo de la acción en el mundo exterior en lugar del individuo desvalido, éste es capaz de consumir sin más, en el interior del cuerpo, la operación requerida, para cancelar el estímulo endógeno. El todo constituye entonces una vivencia de satisfacción, que tiene la más honda consecuencia para el desarrollo de las funciones del individuo (Freud, 1895)

Freud marca así la importancia del vínculo estructural del bebé con un adulto, un auxilio ajeno que pueda socorrerlo en las condiciones que necesita para su humanización. Es decir que el adulto con empatía con el bebé, permite que éste se ligue a la condición humana.

En La interpretación de los sueños (1900), Freud retoma la cuestión de la huella mnémica inconsciente y preconsciente. Los extremos del aparato psíquico continúan siendo percepción y motilidad. No obstante, es necesario destacar una diferencia: en La interpretación de los sueños, Freud sitúa al polo motor en el mismo lugar donde ubica la conciencia en la Carta 52.

 

Esto se debe a que Freud entiende, en ese momento, que ese es el lugar de la descarga de los estímulos. Tanto la motricidad como la conciencia sirven al propósito de aligerar al aparato psíquico de la cantidad –recordemos que en ese momento, Freud pensaba que la función principal de la organización psíquica consistía en mantener la tensión lo más baja posible en un nivel constante, homeostático. El aparato psíquico responde al modelo de funcionamiento del arco reflejo y su arquitectura obedece al propósito de descargar las cantidades, la tensión endógena.

En este esquema, notamos la diferencia entre la homeostasis que se produce al aligerar la carga de la huella mnémica (mediante la representación palabra, la consciencia, etc.) y la motilidad permanente, que no permite la conciencia (Freud, 1896).

En segundo lugar, introduciremos las conceptualizaciones acerca de esta construcción tanto a través de Los dos principios del acaecer psíquico (1911),  Introducción del narcisismo (1914) y Pulsiones y sus destinos (1915).

Aquí se destacan las siguientes ideas: la conceptualización del Yo como instancia, la necesaria adaptación a la realidad, y la conceptualización del yo como objeto.

En Introducción del Narcisismo (1914), el Yo es tomado como objeto libidinal.

Freud se refiere aquí al Yo como Self, traducción inglesa del alemán selbst, y que en castellano puede traducirse como sí mismo, mismidad, etc. Distingue entre libido del yo y libido objetal, y el Yo queda conceptualizado como la sede de la libido desde la cual se pueden emitir o replegar cargas. El Yo se convierte en una unidad, que se desarrolla desde el autoerotismo hacia el narcisismo, para pasar luego a la carga de objeto.

El yo se convierte en heredero del narcisismo primario por medio de un pasaje desde el autoerotismo hacia el narcisismo, que requiere de ese “nuevo acto psíquico” de la identificación primaria por la cual se constituye el Yo.

Se plantean entonces tres grados crecientes de complejización del Yo:

• Yo-realidad (Yo real primitivo): Este Yo es equivalente al estado narcisista primordial y prepara los ulteriores procesos (Roitman, 1993). Hay tendencia a la descarga en un ritmo de tensión y alivio, pero si esto llegara a producirse totalmente, la energía psíquica caería a cero. La satisfacción viene desde el afuera, no puede satisfacerse por sí mismo. El otro auxiliar debe tener empatía para distinguir las necesidades del bebé. Luego comienza a distinguir entre el afuera y el adentro. Si este Yo está fallado, no produce un ritmo somático (Roitman, 1993).
• Yo-placer purificado: pone el carácter de placer por encima de cualquier otro. En la distinción entre el afuera y el adentro, el Yo queda ligado al placer, y el afuera, al displacer.

Yo-real definitivo: el Yo despliega una serie de funciones cada vez más desarrolladas, y surgen criterios diferenciadores. El principio de realidad toma el comando sobre el principio del placer (Roitman, 1993) y permite un placer más demorado y seguro. La adecuación al principio de realidad y el desarrollo de funciones vincula la organización del aparato psíquico a las leyes del proceso secundario.    

En El yo y el ello (1923) Freud vuelve sobre una idea que ya estaba presente en 1895 en el Proyecto de psicología para neurólogos, y que retoma en Más allá del principio del placer (1920). Las famosas palabras de Freud, "el Yo es sobre todo una esencia-cuerpo" (Freud, 1923, p. 27) nos permiten pensar en la imagen del cuerpo propio: “no es sólo una esencia-superficie, sino, él mismo, la proyección de una superficie”[2].

Evidentemente, estamos frente a una “proyección psíquica” de la superficie del cuerpo, tal como señala en otros dos párrafos de El yo y el ello:

El cuerpo propio, y sobre todo su superficie, es un sitio del que pueden partir simultáneamente percepciones internas y externas. Es visto como un objeto otro, pero proporciona al tacto dos clases de sensaciones, una de las cuales puede equivaler a una percepción interna (Freud, 1923)

• Desde un punto de vista metapsicológico, el Yo designa la superficie perceptiva del aparato psíquico destinada a tratar las excitaciones provenientes del mundo exterior, y las excitaciones pulsionales provenientes del Ello.
• Desde un punto de vista de la imagen, el Yo designa la imagen mental de todas nuestras sensaciones corporales que emanan de la superficie del cuerpo: músculos, piel y mucosas de los orificios.

Consideramos que el cuerpo somático tiene que transformarse en una primera representación. El cuerpo es una construcción simbólica que, al igual que el Yo, debe construirse.

En esta misma dirección se expresa Doltó (1977) a través del concepto de castraciones simbolígenas, en una relación del psiquismo con la ley que prohíbe pero al mismo tiempo abre posibilidades.

La castración da cuenta del proceso que se cumple en el ser humano cuando otro le significa que el cumplimiento de su deseo está prohibido por la ley. Así como en el concepto de violencia primaria (Aulagnier, 1977), se trata de una represión que, a su vez, facilita que se abran nuevos caminos.

Doltó ubica distintas castraciones: oral, anal y fálica, y señala que la privación de la asistencia materna es el comienzo de la autonomía del niño.

El destete como castración oral permite la construcción del sí mismo. La imagen corporal debe ser sostenida por ese otro y las separaciones tienen que estar relacionadas con la palabra para que no sean vividas como una mutilación.

El fruto de la castración anal pone fin a la dependencia exclusiva de la madre: entrar en el actuar y en el hacer de varón o niña en sociedad, saber controlar sus actos.

La decisión de poner límite promociona en el niño un uso prudente de su libertad de movimiento. Asimismo, se abre paso a la comunicación del niño con otros.

Gracias a esta autonomía conquistada por obra de la castración anal (la autonomía respecto de su madre, y viceversa), el niño puede colocarse en el lugar de otro.

Doltó señala que el progreso, a través de las distintas castraciones simbolígenas, paulatinamente construye la autonomía y permite al niño ser un integrante de la cultura en tanto está sujetado a la ley simbólica.

Tal como hemos anunciado en la Introducción de este trabajo, el proceso de construcción yoica, que hemos seguido a través de distintos momentos de la obra freudiana y de aportes posteriores de Doltó, Nasio, Laplanche, Bleichmar, puede ser perturbado dando como resultado las perturbaciones psíquicas severas en la infancia.

Ahora bien, ¿cómo se conectan estas perturbaciones psíquicas severas con el proceso de construcción yoica? Hemos mencionado y destacado la necesidad del auxilio ajeno, en un encuentro originario entre una figura materna que permita el despliegue de la primera experiencia de satisfacción. ¿Qué sucede si no se produce este encuentro? Sostenemos que, por variantes de ambos partícipes de la relación, se puede dar lugar a lo que conceptualizaremos como “desencuentro originario” entre el bebé y el objeto auxiliador.

Podemos ver una forma de este desencuentro en lo que Spitz ([1965]1999) menciona, a los casos en los que el bebé no reacciona con una sonrisa frente al rostro materno al tercer mes de vida.

Piera Aulagnier (1977) señala que, en el espacio originario del aparato psíquico, para que se produzca la constitución subjetiva, es necesario e indispensable que se produzca el “pictograma de fusión” entre el niño y el pecho materno. Es una matriz básica fundante ligada a la experiencia de satisfacción. El pictograma de rechazo, por el contrario, no permite la articulación de las primeras vivencias.

En efecto, lo que sucede con ese desencuentro es un acontecimiento disruptivo en términos económicos: gran cantidad de energía que es imposible de procesar porque falla el objeto auxiliador, no pudiéndose cualificar la cantidad. El psiquismo rudimentario es arrasado, y en esa vorágine atina a utilizar lo que le da el propio organismo: defensas corporales primitivas.

Nos encontramos en el terreno del narcisismo primario, ya que el Yo no se ha constituido aún. El bebé se encuentra en un estado de no integración y en dependencia absoluta de un objeto externo que favorezca la integración y el camino a la independencia.

Ahora bien, ¿cómo se da entonces la construcción yoica en los niños severamente perturbados?

En primer lugar, vemos que en un comienzo los niños no mantienen la mirada, permanecen quietos en el lugar, o tirados en el piso. Se trata de niños con problemáticas ligadas a fallas en la relación con lo propioceptivo: dificultades en el equilibrio, postura, posición en el espacio, movimiento.

Esta dificultades con el equilibrio y la postura nos llevan a pensar –desde un marco teórico psicoanalítico- en un Yo desintegrado y en la dificultad para construir un cuerpo erógeno. ¿Qué significa esto? Desde el psicoanálisis, planteamos la construcción de un cuerpo erógeno además del cuerpo biológico con el cual nace el sujeto. Es necesario construir una imagen corporal y, asimismo, la paulatina erogenización del cuerpo.

Por supuesto, en niños con perturbaciones psíquicas severas el Yo es muy rudimentario y la construcción de la imagen corporal y de la erogenización, también lo son.

. Winnicott (1999) también plantea la no integración que se produce en estas perturbaciones psíquicas severas ligadas al denominado autismo –a diferencia de la desintegración de la psicosis^[3].

Vemos, pues, que este inicio del Yo no distingue claramente el afuera y el adentro, y cualquier tipo de estímulo (ya sea interior o exterior) es procesado directamente hacia una descarga por vía del arco reflejo.

Esto implica que la descarga motriz sea la vía privilegiada para la bajar el monto de tensión que implica un estímulo (tanto interno como externo). Por supuesto que es posible ubicar un gradiente de complejidad en estas descargas: no es lo mismo expresar rechazo por medio de un golpe que por medio de un grito con la palabra “no”.

Entendemos entonces que, al momento de la llegada del niño al consultorio, el Yo está en un estado primordial, tal como Freud (1911) ha denominado bajo la forma del Yo-real primitivo.

Recordemos que, según Freud (1911), el intento de construcción yoica sigue los grados crecientes de complejización desde el Yo real primitivo, pasando por el Yo-placer purificado, hacia el Yo real-definitivo.

En primer lugar, es necesario señalar que no vemos en estos niños el acceso total a un Yo-real definitivo. Esta tercera forma es el último peldaño de la complejización psíquica, donde la adecuación al principio de realidad y el desarrollo de funciones vincula la organización del aparato psíquico a las leyes del proceso secundario.

Nos enfocamos entonces en el análisis de la posibilidad de construcción de elementos que permitan ir desde un yo-real primitivo hacia un yo-placer purificado (Freud, 1911).

El intento de acceder a esta forma del Yo, de mayor complejidad, implica una distinción paulatina entre el afuera y el adentro. Esto implica que el adentro (el Yo) sea identificado gradualmente con el placer, y el afuera con el displacer, y por eso se rechace lo que proviene del afuera, relacionado con el displacer.

Por supuesto, en este proceso de construcción yoica está implicada la función de un otro auxiliar, como veremos más adelante. Lo que nos interesa destacar aquí es la forma progresiva por medio del cual se constituye, en primer lugar, el yo real primitivo: a través de un ritmo somático y homeostático, de tensión y reducción de tensión.

Esto puede apreciarse en relación a algunas cuestiones puntuales en los procesos de alimentación y en el control de esfínteres.

En la alimentación, el niño sacia su hambre, incorpora de a poco el alimento mediante la ayuda de utensilios, disfruta de los sabores. En estos casos, los niños con perturbaciones psíquicas severas no han construido aún el interior corporal –con lo cual la sensación de hambre es abrumadora y total, imposible de simbolizar en algunos casos– y tampoco la delimitación de la boca como un borde, en la cual se diferencie el adentro del afuera.

La satisfacción viene siempre desde el afuera, de un yo auxiliar que decodifica el hambre (a la manera de lo que señala Bion, 1997), por ejemplo, y puede ayudar al niño a bajar el monto de excitación brindándole la acción específica. La descarga se da en un ritmo de tensión y alivio, donde aún no se puede encontrar un ritmo somático acompañado por lo simbólico.

Este ritmo se diferencia de las reiteraciones propias de los niños severamente perturbados. En la repetición de secuencias, es posible instaurar un ritmo y un corte (en las actividades cotidianas como comer, dormir… hasta incluso en el juego, como veremos más adelante). 

En este punto, coincidimos asimismo con Doltó (1977) al pensar en las castraciones simbolígenas. La cuestión de la boca como un borde, y la posible delimitación entre el adentro y el afuera remite a la primera castración: la castración oral. Sin embargo, si no se ha puesto en juego la castración oral, es muy difícil que se construya la boca como borde, como límite a ese adentro y ese afuera.

A su vez, esta primera castración simbolígena –es decir, ese primer límite– que no ha sido construida por el niño, dificulta las siguientes castraciones simbolígenas, que se apoyan sobre esa base.

La castración anal se produce frente a la intención de retención de las heces y el placer autoerótico masoquista: en el control de esfínteres, el niño oscila entre el poder de la retención y el regalo de las heces para su madre.

Tal como señala Freud (1905), esta ecuación simbólica (heces = regalo = niño) permite la instalación del control de esfínteres, donde la pérdida de las heces puede representar un regalo para su madre y así, ceder ese placer de la retención por la recompensa de amor.

Esta ecuación simbólica ligada al control de esfínteres implica el ingreso a un mundo representacional nuevo. El cuerpo se anuda a nuevas representaciones simbólicas que se van complejizando en sucesivas capas a través de las castraciones simbolígenas (Doltó, 1977).

Este proceso de construcción yoica ligado al adentro y al afuera tiene como correlato simbólico la transformación del cuerpo somático en un cuerpo erógeno.

El concepto de imagen corporal (Doltó, 1977) nos permite pensar a una dimensión del cuerpo consciente y otra inconsciente, que no coinciden necesariamente con el esquema corporal, que siempre es consciente (Schilder, 1977). Las imágenes inconscientes varían según los diferentes estadios del desarrollo libidinal: estadio respiratorio-olfativo, estadio oral, estadio anal y estadio edípico. En cada uno de estos estadios existe una imagen predominante de base, funcional y erógena que forma una continuidad con las imágenes de los estadios anteriores y de los estadios ulteriores (Nasio, 2015, p. 129). 

Esta erogenización del cuerpo forma parte de un proceso paulatino que se incorpora gradualmente. El cuerpo se manifiesta positivamente en el placer de distintos juegos. La posibilidad de ir construyendo un cuerpo erogenizado, como hemos mencionado, y la paulatina construcción yoica, brinda asimismo la posibilidad de ir construyendo el juego y el yo en un doble proceso de producción y autoproducción.

El analista debe ser una especie de poeta, o artista, u hombre de ciencia, o teólogo, capaz de dar una interpretación o una construcción. Debe ser capaz de construir una historia, pero no sólo eso: debe construir un idioma que él pueda hablar y el paciente entender (Bion, 1991, p. 31).

Una de las cuestiones más interesantes y complejas de la construcción yoica es la comunicación y el lenguaje.

Coincidimos con los autores lacanianos (Laurent, 2011; Tendlarz & Álvarez Bayón, 2013) quienes señalan que el niño con perturbaciones psíquicas severas está en el lenguaje aun cuando no pueda comunicarse mediante la palabra.

Efectivamente, están en el mundo del lenguaje aun cuando no hay palabra que pueda mediatizar los intercambios con los demás. Sin embargo, es necesario ir un paso más allá para poder articular la comunicación y la posibilidad de expresarse, conjuntamente con la construcción yoica.

Los niños se dan a entender por gestos y, en algunos casos, tienen mejora considerables en el habla.

La posibilidad de comprender y darse a entender al momento de hablar es crucial: evidencia que existe un “no-yo” que puede comprender (o no), y que es necesario darse a entender para poder lograr lo que se busca.

Por supuesto, esta cuestión se construye paulatinamente, junto con el resto de las dimensiones estudiadas: no se trata de que primero se constituya el yo-no yo para luego poder desplegar la comunicación, sino de ir entramando la construcción yoica con estos avances en materia de comunicación y lenguaje.

Entendemos que en los primeros pasos de la construcción yoica se trata del predominio de la acción por sobre la palabra. Así como hemos señalado en relación con la descarga pulsional, en un primer momento lógico el psiquismo acostumbra a la descarga motriz, y luego va pudiendo acceder a la mediatización de esa descarga mediante la huella mnémica, la representación y la palabra.

En consecuencia, es indispensable articular el habla y el lenguaje con el campo social. Casas de Pereda ubica en primer lugar a lo compartible en lo social: el intento de configurar un lazo yo-no yo formaliza uno de los matices de la construcción yoica.

Lo vincular está imbricado en este proceso, necesariamente. La posibilidad de intercambio con los otros produce la necesidad de un habla compartida y de una mediatización de los impulsos.

Entendemos que estos aportes conceptuales respecto de la construcción yoica en niños severamente perturbados (así como también el énfasis sobre su importancia y necesidad de atención en la práctica psicoanalítica) están en diálogo permanente con la clínica cotidiana.

¿Cómo podemos trabajar clínicamente con estos niños? La primera respuesta resulta eventualmente una paradoja: un psicoanalista no puede trabajar con estos niños, sin incluir a los padres en el tratamiento.

 Las fallas en el proceso de construcción yoica de estos niños se deben a un desencuentro originario y se requiere desandar esos pasos para volver a encontrar nuevos caminos. Resulta necesario, entonces, que los padres puedan ir poniendo en palabras qué fue lo que les pasó cuando esperaban al niño, cómo fue el encuentro con el bebé, para así poder ir desandando las pistas que nos permitan ver qué fue lo que les impidió funcionar como objeto auxiliar.

Este trabajo junto con los padres puede resultar arduo en la medida en que en muchos casos acuden al consultorio con discursos culpabilizantes y culpabilizadores, que los dejan en un lugar de detenimiento e inercia frente a un desencuentro que, como dijimos,  fue tanto de los padres para con su hijo, como del hijo para con sus padres.

A modo de ejemplo, comentaremos el caso clínico de un niño de 3 años que llegó al consultorio derivado por la guardería a la cual acudía. Los profesionales del lugar le advirtieron a los padres del niño que había “rarezas” que ellos, los padres,  no habían notado. Estas “rarezas” incluían la imposibilidad del niño de caminar y mantenerse erguido, la escasa vinculación con los demás, y un creciente aislamiento y mutismo. Los padres no habían advertido nada de esto en su casa, a pesar de que el pediatra había aconsejado llevar al niño, al año de edad, con un profesional en estimulación temprana.

La madre padecía de una depresión silenciosa, que estaba articulada con la sensación de no haberse sentido acompañada por sus propios padres durante el parto y el puerperio. Este desencuentro con sus propios padres le habría impedido encontrarse con el bebé y quedaba en un estado de quietud: esperaba que el bebé la estimulase para obtener leche materna, pero no podía acercársele.

En el momento de la consulta, fue indispensable trabajar tanto con la madre como con el padre del niño en la toma de consciencia de aquello que les había sucedido, historizar su relación como pareja y como padres del niño.

Es importante que el niño se sienta parte de la sesión, que se le pueda explicar por qué está allí, y que pueda escuchar el relato que los padres hacen de su nacimiento y de su historia, aunque aparentemente no esté escuchando. El hecho de mirarlo, y tener contacto físico con él (a través del saludo, por ejemplo), lo convoca a la sesión y a un lugar distinto al que sus padres lo han depositado.

En las sesiones, es fundamental poder retomar cuestiones ligadas a las actividades cotidianas del niño y su familia: cómo se realiza el baño, la alimentación, el orden de los quehaceres del día, entre otras cuestiones. Seguramente haya desajustes entre lo que los padres quieren o intentan hacer, y lo que verdaderamente ocurre. Sin embargo, la palabra del analista no está para sancionar estas acciones sino para ir favoreciendo, poco a poco, un acercamiento de los padres al niño a través de las actividades cotidianas que contribuyen a la construcción yoica. ¿Cómo pueden reordenarse los espacios y los horarios de las actividades cotidianas, de forma tal de ayudar al niño en este proceso? ¿Cómo pueden marcarse límites frente a lo que no está permitido? ¿Cómo puede el niño ir distinguiendo cambios en los días de fiesta, por ejemplo a partir de la vestimenta? Su paulatina autonomía en la comida, el baño, la vestimenta, nos irá dando pistas sobre sus avances.

Las intervenciones clínicas, entonces, están dirigidas hacia los padres para que ellos puedan acercarse al niño y funcionar como Yo auxiliar, contribuyendo a una paulatina construcción yoica: mediante la diferenciación Yo-no yo, adentro-afuera, la habilitación de espacios lúdicos, la escucha de sus gestos e incipientes palabras, la progresiva construcción de la imagen corporal (por ejemplo mediante actividades cotidianas ligadas a la vestimenta, el baño, etc.).

Cada área de la construcción yoica, a las cuales nos hemos referido previamente, debe estar incluida en la sesión. Por supuesto, no se trata de hacer un chequeo veloz sobre cómo llevan a cabo las actividades: el foco de atención está en la posibilidad de ayudar a estos padres y a este niño en el camino de la construcción yoica y no en la conducta misma.

Como hemos mencionado más arriba, no sólo tenemos en cuenta que los padres puedan ir avanzando en el análisis de los motivos de la inhibición del contacto con el niño. Además, realizamos intervenciones activas para el reordenamiento de la cotidianeidad, que distan de ser interpretaciones o instrucciones. Consideramos que, tal como estos niños llegan al consultorio, no es posible realizar interpretaciones para una primera parte del tratamiento con los padres. Asimismo, tampoco damos instrucciones a las cuales seguir. Las intervenciones que realizamos tienen un matiz de complejidad distinto, porque detrás de lo manifiesto tiene que aparecer lo latente: representan entonces la puerta de acceso para continuar con el trabajo analítico en relación con las nuevas ansiedades que van surgiendo en los padres y en el niño, y la posibilidad de inaugurar un nuevo vínculo entre ellos.

Nos ha interesado puntualizar algunas cuestiones en relación con la construcción del Yo en niños severamente perturbados, fruto de la experiencia clínica, la reflexión teórica constante y el entramado de ambas.

¿Cómo llegan estos niños a nuestros consultorios? ¿Qué lectura hacemos de sus manifestaciones?

Los niños tienen rabietas y berrinches incontenibles frente a cualquier estímulo o límite, golpes y autoagresiones, y también deambulan constantemente. Recordemos que si hay fallas en el proceso de construcción yoica, el Yo no puede realizar las funciones de inhibición y defensa (Freud, 1895) y pasa a descargar cualquier estímulo por vía de la motilidad.

Asimismo, notamos que no hay pensamiento organizado, comunicación de estos pensamientos mediante el lenguaje, etc. El aparato psíquico no funciona mediante el proceso secundario (Freud, 1900).

Por otra parte, los niños se tiran en el piso, muchos no saben sentarse ni mantenerse erguidos, no controlan esfínteres, no distinguen cómo están vestidos, etc. De acuerdo con Freud (1923) y Nasio (2015), si hay fallas en el proceso de construcción yoica, hay fallas en la construcción de la imagen corporal.

¿Dónde nos focalizamos entonces para la indagación sobre la construcción del Yo en niños severamente perturbados?

Hacemos énfasis en la cuestión de la inhibición y defensa: que aparezca mayor tolerancia a la frustración, aceptación paulatina de límites, entre otras cuestiones.

Si hay un Yo que se está construyendo, comienza a operar el proceso secundario: los niños comienzan a decir palabras, a organizar sentidos, a pedir cosas cuando las necesitan (agua, comida, ir al baño, entre otras cuestiones), a jugar solo y a jugar con otros,

En la construcción del Yo y la imagen corporal hemos pesquisado como indicadores la integración del cuerpo a través del control de esfínteres y el control de movimiento, la elección de vestimenta, la distinción entre comodidad e incomodidad por la ropa (por ejemplo, dándose cuenta si tiene las zapatillas al revés), la diferenciación de vestimenta entre la de todos los días y la de las salidas.

Sostenemos entonces que la construcción del Yo es un proceso multideterminado en el cual se van superponiendo sucesivas capas de complejidad con la incorporación de distintas funciones, a la manera de un entramado.

Este entramado complejo se va desarrollando con el auxilio ajeno (Freud, 1895). En los niños con perturbaciones severas, se pueden vislumbrar distintas cuestiones a partir del trabajo clínico con orientación psicoanalítica: la transformación del cuerpo somático en un cuerpo erógeno, la posibilidad de incorporar ciertos límites externos, el domeñamiento pulsional, la autonomía en acciones cotidianas y el lenguaje.

Es importante aclarar que estas cuestiones complejas no remiten únicamente a acciones en el marco de la conducta: esto quiere decir que, si bien resaltamos el valor del logro de determinadas acciones repetidas en el tiempo (por ejemplo, el control de esfínteres), no nos focalizamos en la conducta en sí, sino en lo que ésta representa, en función de los procesos psíquicos a los cuales se articula.

Asimismo, vale una última reflexión para nuestro trabajo clínico como analistas, con respecto a nosotros mismos: debemos tolerar cierto monto de ansiedad frente a los desafíos de la práctica, confrontándonos y creando un mundo de posibilidades y de intervenciones nuevas. Este trabajo clínico no está marcado según recetas pre-pautadas. Los conocimientos psicoanalíticos nos sirven para interrogar distintas situaciones, pero nos relevan de la posibilidad de pensar en determinados pasos a seguir para situaciones “tipo”. No hay situaciones “tipo”. Cada situación es un desafío nuevo. La implementación de estas intervenciones debe poder permitir una mirada compleja desde el psicoanálisis, que intervenga en cada situación destacando su singularidad, permitiendo crear nuevos encuentros posibles.

Anzieu, D. (1987). El Yo-Piel. Buenos Aires: Biblioteca Nueva

Aulagnier, P. (1977) La violencia de la interpretación: del pictograma al enunciado. Buenos Aires: Amorrortu

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Freud, S. ([1914] 1979). Introducción del narcisismo. Obras completas. Tomo XIV. Buenos Aires: Amorrortu.

Freud, S. ([1915] 1979) Pulsiones y destinos de pulsión. Obras completas. Tomo XIV. Buenos Aires: Amorrortu

Freud, S. ([1920] 1979) Más allá del principio de placer. Obras completas. Tomo XVIII. Buenos Aires: Amorrortu

Freud, S. ([1923] 1979) El yo y el ello. Obras completas. Tomo XIX. Buenos Aires: Amorrortu

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Winnicott, D. (1999). Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona: Paidós

[1] De aquí en adelante, nombraremos a este plural como “niños”, sin desconocer la cuestión de género que esto implica, a fines de permitir una mejor lectura del texto.

[2] Sabemos que los desarrollos freudianos luego del giro conceptual de 1920 y el aporte sobre el más allá del principio de placer nos guiarán por el camino de una conceptualización del Yo relacionado directamente con el cuerpo (como ya se ha mencionado, en El Yo y el Ello, 1923) y también con las pulsiones tanáticas. Sin embargo, esta conceptualización excede el foco del presente escrito.

[3] Nos hemos ocupado previamente de señalar que denominamos perturbaciones psíquicas severas –y no autismo- ya que no acordamos con tal definición gnoseológica de signos y síntomas que deja por fuera la consideración de la subjetividad.